Опыт применения 3D УЗИ в диагностике заболеваний молочных желез

д.м.н., проф. Радзинский В.Е., д.м.н., проф. Зубкин В.И., Румянцева Л.В.

Актуальность: за последнее десятилетие отмечается тенденция к неуклонному росту количества заболеваний молочных желез [Подольская Е.А., Воротынцева Н.С., Кравченко В.Г., 2010].  Рак молочной железы  занимает первое место по частоте заболеваемости и смертности среди других злокачественных новообразований и составляет 20,5% и 16,5% сответственно [Чистяков С.С., 2010]. Фиброзно–кистозная мастопатия, являясь предопухолевым заболеванием,  диагностируется у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет и у 60% женского населения после 40 лет [Зотов А.С., Белик Е.О. 2005,  Тагиева Т.Т., 2005, Anyikam A., Nzeqwu M.A., Ozumba B.C. et al., 2008]. Значительная часть информации о характере и распространенности патологического процесса в молочной железе получается с использованием лучевых методов диагностики [Летягин В.П. с соавт., 2004, 2006, Харченко В.П. с соавт., 2003, 2005, Воротников И.К. с соавт., 2006, Егоров Ю.С. с соавт., 2006], резутьтаты которых в решающей мере определяют возможность и объем хирургического вмешательства. Проблема диагностики заболеваний молочных желез связана с поиском идеальной методики. Хотелось бы обладать диагностическим приемом, позволяющим максимально рано, малоинвазивно, высокоинформативно, недорого и доступно поставить диагноз. До настоящего времени, к сожалению, такая технология отсутствует, но комплексное применение различных методов позволяет значительно повысить качество диагностики [Радзинский В.Е. и соавт. 2010].

Молочная железа является органом, доступным для клинического обследования, тем не менее на практике часто встречается как гипо-, так и гипердиагностика узловых образований молочной железы. Это обусловлено прежде всего значительной вариабельностью строения тканей молочной железы у разных женщин и даже у одной и той же женщины в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, состояния репродуктивной системы и наличия экстрагенитальной патологии. Большинством исследователей, самообследование расценивается как метод скрининга, обладающий наименьшей чувствительностью, специфичность которого остается невыясненной и больше рассматривается в сочетании с другими скрининговыми программами [Терновой С.К. с соавт., 2007]. Основными методами объективной оценки состояния молочных желез являются ультразвуковая и рентгеновская маммография, а их сочетание позволяет распознавать патологические изменения  молочных желез в 95-97% случаев. По данным литературы, многопроекционная маммография информативна в 92,6% случаях, частота ложноположительных заключений составляет 4,9%, а ложноотрицательных- 2,5% [Харченко В.П., 2006]. Наряду с неоспоримыми достоинствами рентгенмаммографии, такими как высокая информативность, визуализация непальпируемых образований в виде узла, скопления микрокальцинатов, локальной тяжистой перестройки структуры, возможность проведения объективного сравнительного анализа маммограмм, проведенных в динамике, существуют и недостатки: снижение  информативности при плотном фоне молочных желез (это осоенно важнов связи с тем, что за последние 10 лет существенно увеличилось количество молодых женщин, заболевших раком молочной железы, а также возросшее в последнее в ремя применение гормональной заместительной терапии еще больше усложняет данную проблему), лучевая нагрузка, наличие противопоказаний для обследования у женщин младше 35 лет. Важным является то, что при выявлении образований разного характера, чувствительность отличается. Так, для выявления рака она составляет 50-92%, фиброаденом 52-84% [Ганцев Ш.Х. с соавт., 2004, Харченко В.П. с соавт., 2005]. Этот показатель возрастает с  увеличением узлового образования. Многие авторы отмечают невысокую специфичность и точность метода (37-56%) при проведении дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом [Чистяков С.С., 2006, Терновой С.К. с соавт., 2007, Szabo B.K. at al., 2003, Chakraborti K.L. et al., 2005]. Ультразвуковое исследование дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученную при других методах исследования. Обладает высокой пропускной способностью, применяется у молодых, беременных и кормящих женщин, помогает в дифференциальной диагностике кист и узловых образований. Чувствительность УЗИ в диагностике опухолей молочной железыварьирует по данным различных авторов, от 58 до 97,1%, специфичность- от 65 до 97%, а точность- от 78 до 94% [Труфанов Г.Е., Серебрякова С.В., Юхно Е.А., 2009]. К сожалению, и этот метод не лишен недостатков: субъективность оценки, сложность выявления микрокальцинатов, малая информативность при жировой инволюции молочных желез, которая характерна для женщин старше 40 лет, когда возрастает заболеваемость раком молочной железы [Хайленко с соавт., 2005, Филлипов О.С., 2007, Stirban A., Negrean M., Stratmann B. et al, 2006]. Другие  методы, такие как термография,  компьютерная томография, магнитно-резонансная томография в настоящее время являются либо экспресс-методами, либо играют вспомогательную роль в диагностике заболеваний молочных желез [Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш., 2007].

Вышесказанное приводит к необходимости поиска более эффективных методов диагностики злокачественных и доброкачественных образований молочной железы.

В последние годы стало широко использоваться 3D УЗИ, хотя в нашей стране трехмерная сонография, в основном,  применяется в акушерстве и гинекологии. Некоторыми иностранными авторами показаны более высокая чувствитульность и специфичность данного метода по сравнению с 2D при обследовании молочных желез [C.F. Weismann, L. Datz, 2007, Chang R-F, et al. 2008], однако другие исследователи не получили статистически достоверной разницы [Narya Cho, Woo Kyung Moon et al., 2006].

Цель исследования: оценить информативность 3D УЗИ молочных желез в комплексном обследовании женщин.
Научная новизна: впервые в России описан опыт применения 3D УЗИ в диагностике  заболеваний молочных желез.

Практическая значимость: показана диагностическая значимость и преимущество 3D УЗИ, по сравнению со стандартной сонографией, в выявлении доброкачественных и злокачественных  образований молочных желез.
Для достижения указанной цели, были обследованы 23 пациентки в возрасте от 20 до 62 лет (в среднем 41 год), обратившиеся к гинекологу или маммологу. Пациентки предъявляли жалобы на боли и/или наличие узлового образования в молочных железах.

Всем женщинам было проведено комплексное маммологическое и гинекологическое обследование. Стандартные методы обследования, включали в себя применение клинических, лабораторных, рентгенологических методов и двухмерной сонографии. Специфическое обследование заключалось в проведение 3D УЗИ молочных желез на аппарате Medison-8000 (Корея).

Отягощенная наследственность была у 5 пациенток (21,7%), из них у 1 рак молочной железы выявляли у матери и тетки по материнской линии, что расценивалось как высокий риск заболевания, у 4 степень родства с женщнами перенесших лечение по поводу рака молочной железы была небольшой (у 2-тетка по отцовой линии, у 1-прабабка по материнской линии и у 1-двоюрдная сестра).  Из хронических зболеваний наиболее часто встречались: тонзиллит (56,5%), гастрит (39,1%), гипертоническая болезнь (30,4%), тиреоидит (17,4%). Экзогенные факторы воздействия отмечались более, чем у половины обследованных женщин, из них курение являлось таковым фактором у 12 пациенток (52,2%), работа с органическими химическими веществами у 1 пациентки (4,3%), частые стрессовые ситуации у 14 женщин (60,9%). Возраст менархе колебался от 9 до 15 лет (в среднем-12). Ранее менархе (до 11лет) отмечено у 1 пациентки (4,3%), своевременное у 21 (91,3%) и позднее (после 14 лет) также у 1 пациентки (4,3%). Нарушения менструального цикла отмечались у каждой 3 обследованной: в виде олигоменореи у 1 (11,1%), дисменореи у 5 (55,5%), меноррагии у 2 (22,2%), полименореи у 1 (11,1%). Количество беременностей в среднем составило 3, max=7, никогда не были беременны 6, у одной, единственная беременность закончилась выкидышем на раннем сроке. Наибольшее число абортов было у 2 женщин (по 4 у каждой). Среднее число родов-2, при чем первые роды в возрасте до 30 лет лишь у 56,3% рожавших. Длительность лактации колебалась от 2 до 18 мес (в среднем 10 мес), двое после 1 из 2-х родов не кормили (из за лактозной недостаточности и недоношенности детей). Осложнения лактации встречались у 7 (43,8%), в основном (у 71,4%) проявлялись лактостазом, лишь у 2 (28,6%) вывляли мастит. Лечение во всех случаях было консервативным. Из гинекологических заболеваний наиболее часто отмечены воспалительные заболевания органов малого таза, вульвы и влагалища (у 17 пациенток). Миома матки была диагностирована в 8,7% случаев, эндометриоз у 17,4% женщин. Ановуляторные циклы отмечались у 41,2%, НЛФ у 47,1%. Ранняя менопауза (до 45 лет) была у 2 женщин (33,3%), при чем у 1 из них-хирургическая, связанная с ампутацией матки из-за множественной миомы в сочетание с гиперплазией эндометрия, поздняя (после 55 лет)- у 1, своевременная у всех оставшихся (50%).

Злокачественное поражение молочной железы (саркома) было выявлено в 1 случае, фиброаденома на фоне имплантатов молочных желез также в 1 случае. У 5 были выявлены кисты молочных желез, из них у 2 отмечалась двухсторонняя локализация кист, у 1 размеры солитарной кисты правой молочной железы достигали 2,8х2,5см, что потребовало проведение пункционной биопсии (по данным цитологического исследования- клетки выстилки кисты). Всем другим пациенткам с выявленными кистозными образованиями молочных желез была назначена консервативная терапия. Среди женщин с фиброзно-кистозной мастопатией (11 человек), наиболее часто встречались смешанные формы 7(45,5%), у 2- с преобладанием фиброзного (18,2%) и у 2 с преобладанием железистого (аденоз) компонентов. У 5 пациенток была диагностирована фиброзно-жировая инволюция.

Проведенное нами исследование показало, что 3D УЗИ повышает качество диагностики заболеваний молочных желез.

При проведении осмотра и пальпации у 5-х пациенток (21,7%) было заподозрено  наличие узлового образования в молочной железе, у 10 (43,5%) были выявлены диффузные изменения и у 8 (34,8%) патологии выявлено не было.

Всем пациенткам было сделано 2D ультразвуковое исследование, а 14 из них, старше 35 лет проведена маммография в стандартных проекциях.

На этом этапе обследования у 6 пациенток были диагностированы кисты молочных желез, у 12- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (у 1 из них на фоне имплантатов молочных желез) и у 5- фиброзно-жировая инволюция.

После проведения 3D сонографии, были выявлены недиагностированные ранее образования молочных желез: злокачественное узловое образование (при гистологическом исследовании- саркома) и фиброаденома на фоне имплантатов молочных желез. У остальных пациенток обнаруженные изменения были такими же, как после проведения маммографии и 2D УЗИ.

	Так, у пацинтки П, 47 лет, при маммографии и 2D УЗИ было выявлено узловое образование, размерами 2,0х1,5см, с ровными четкими контурами и уровнем несколько неоднородного содержимого. Предположительный диагноз: узловая мастопатия или киста с неоднородным содержимым. При трехкратной пункционной биопсии атипических клеток не выявлено. Использую трехмерную сонографию, было показано наличие тканевого компонента в виде разрастаний внутри кистозной полости, что позволило определить злокачественный характер поражения, что и было подтверждено при операции.
	У пациентки М, 25 лет с имплантатами молочных желез при обычном двухмерном УЗИ выставлен диагноз фиброзно-кистозная мастопатия. Применение 3D дало картину  фиброаденомы.
	У пациенток с диагнозом фиброзно-кистозной мастопатии, применение 3D  подтвердило указанный диагноз и отсутствие других патологическх изменений в молочных железах.

Выводы:

1. 3D УЗИ  представляется высокоинформативным методом в диагностике заболеваний молочных желез
2. Дальнейшее применение метода позволит определить его место в диагностическом алгоритме, а также чувствительность и специфичность при обследовании женщин с заболеваниями молочных желез.

Список литературы:

1. Подольская Е.А., Воротынцева Н.С., Кравченко В.Г., Ультразвуковая диагностика непальпируемых форм рака молочной железы у молодых женщин, Материалы IV всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов “радиология 2010”, с 351-352, 2010.
2. Чистяков С.С., Комплексное лечение фиброзно-кистозной болезни молочных желез, 2010.
3. Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатии и рак молочной железы, 2005.
4. Тагиева Т.Т. Фиброзно-кистозная мастопатия, 2005.
5. Anyikam A., Nzeqwu M.A., Ozumba B.C. et al. Benign breast lesions in Eastern Nigeria // Saudi Med. J. 2008 Feb; 29: 2: 241–244.
6. Летягин В.П., Первичные опухоли молочной железы, 2004.
7. Летягин В.П. Опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению, 2004.
8. Летягин В.П. Старатегия лечения больных ранним раком молочной железы, 2006.
9. Летягин В.П. Фазлодекс в эндокринной терапии рака молочной железы: возможности и перспективы, 2006.
10. Летягин В.П. Факторы рискаразвития рака молочной железы, 2006.
11. Харченко В.П. Клиническая маммология, 2005.
12. Харченко В.П. Роль комплексного клинико-рентгенологического обследования в дооперационной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся микрокальцинатами, 2003.
13. Воротников И.К. Листовидные опухоли и саркомы молочных желе: клиника, диагностика, лечение, 2006.
14. Молочные железы и гинекологические болезни, под ред. В.Е. Радзинского, 2010.
15. Терновой С.К.. Лучевая маммология, 2007.
16. Харченко В.П. Возможности лучевых методов исследованияв диагностике узловых образований аксиллярной области, 2006.
17. Ганцев Ш.Х. Рак молочной железы, 2004.
18. . Чистяков С.С. Комплексное лечение фиброзно-кистозной болезни молочных желез – взгляд онколога, 2006.
19. Szabo B.K. Invasive breast cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors, 2003.
20. Chakraborti K.L. Magentic Resonans Imaging of Breast Masses: Comparison With mammography, 2005.
21. Труфанов Г.Е., Серебрякова С.В., Юхно Е.А., МРТ в маммологии, 2009
22. Хайленко В.А. Диагностика рака молочной железы, 2005.
23. Филиппов О.С., Доброкачественные заболевания молочных желез, 2007.
24. Stirban A., Negrean M., Stratmann B. et al. Diabetes Care, 2006, 29(9), 2064–71
25. Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш., Доброкачественные заболевания молочных желез, 2007.
26. C.F. Weismann, L. Datz, 2007
27. Chang R-F, et al., 2008
28. Narya Cho, Woo Kyung Moon et al., 2006